四逆汤的临床应用

　　四逆汤加味治脑出血

　　本案患者为脑出血，笔者当时考虑过是否敢用温热法治脑出血，怕用热药更加重出血，但最终坚持了“有是证用是药”的治疗原则，用人参大补元气，附子回阳救逆，取得了好的治疗效果。

　　患者李某，男，58岁。因突发神志不清，口眼歪斜，左半身不能活动，急送当地县医院，CT确诊脑出血（大脑内囊出血约20ml）。入院后病情逐渐加重，在第5天突然昏迷加重，发现头部发红，颈部僵硬，面潮红，下肢冰凉。院方通知家属病危。刻下症见：头面、颈发红，呼之不应，痰湿壅盛，双下肢凉如冰，脐周围发凉，脉象沉细微弱，辨为戴阳症。治以温阳救逆，方用四逆汤加人参：附子100克，甘草50克，干姜15克，红参30克。上药每隔2小时煎1剂，每次取300ml，鼻饲100ml，灌肠100ml，药氧100ml。

　　5剂药后，病人睁开眼睛，呼之可应，可以饮水。

　　按：本案患者为脑出血，笔者当时考虑过是否敢用温热法治脑出血，怕用热药更加重出血，但最终坚持了“有是证用是药”的治疗原则，用人参大补元气，附子回阳救逆，取得了好的治疗效果。这位患者复苏后，用补阳还五汤加附子服15剂，半身不遂好转，进而用具有通经活络，开窍醒神之功的牛黄、地鳖虫等药物制成的散剂巩固3个月，患者可行动自如。

　　当归四逆汤治肩周炎

　　当归四逆汤是仲景为伤寒厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”所设之方。病机为血虚寒甚，气血运行不畅。郭剑华认为凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，用本方随症加减，异病同治，均可收到较佳疗效。

　　朱某，女，52岁，退休工人。因“右肩部疼痛伴活动受限1月余”于2009年4月11日来诊。患者素体弱，形寒怕热，1月前因受凉后出现右肩部疼痛，疼痛以夜间为甚，不能入眠，右上肢活动受限，右肩冷痛如寒风刺骨感，痛甚时前臂及手指麻木沉重，需家人协助穿衣梳头。查体：右肩部未见明显肿胀，右肩关节压痛点广泛，右肩活动度：上举110度，外展80度，后伸15度，内收20度，右手后背触及骶尾椎。脉细涩，舌质淡，苔薄白微腻。CR片：右肩部骨质未见明显异常。中医诊断：肩痹（气血不足，寒客经脉，筋脉痹阻）；西医诊断：右肩关节周围炎。郭剑华予当归四逆汤加减，以温经散寒，养血通脉。处方：当归20克，白芍20克，桂枝15克，细辛5，甘草6克，大枣10克，通草6克，桑枝15克，羌活10克，防风10克。10剂，水煎取汁，分3次服，每日1剂。嘱患者早晚坚持做肩关节功能锻炼操10~15分钟。

　　患者药后右肩关节疼痛减轻，肩关节活动度明显改善。守上方加川芎10克，服用12剂，临床诸症消失，肩关节功能活动基本正常，随访半年未复发。

　　按：肩关节周围炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动所致，又称为粘连性肩关节炎。中医认为人到中老年，经络阳气逐渐不足，气血日趋衰少又复感风寒湿邪，致肩部经脉不通，气血凝滞，筋肉挛缩而为“肩痹症”。《黄帝内经》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。”治当“寒则温之”。郭剑华根据此患者的病因、病机，采用当归四逆汤加减治疗，意在温经散寒，养血通脉。症状减轻后守前方加川芎以增强其活血行气，祛风止痛之力。

　　当归四逆汤是仲景为伤寒厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”所设之方。病机为血虚寒甚，气血运行不畅。郭剑华认为凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，用本方随症加减，异病同治，均可收到较佳疗效。他还强调，在内服中药煎剂的同时，还必须加强患肩关节的主动功能锻炼，做到循序渐进、持之以恒，可促使肩关节功能尽快恢复。

　　当归四逆汤加味治下肢痛

　　当归四逆汤当归补血、活血，与芍药合用而补血虚、散血滞，补充阳气之不足。

　　下肢疼痛是临床常见病症，多见于40岁以上人群。患者以双下肢或单下肢疼痛为主，疼痛下至脚尖、上至腰椎处，有剧痛、隐痛、持续性疼痛，部分患者有麻木重感。食欲稍减，大小便无改变。

　　基本方：当归15克，细辛2克，木通5克，桂枝20克，白芍15克，大枣12克，甘草6克，川乌30克，草乌30克。腰部疼痛加威灵仙30克，补骨脂15克；痛有灼热感，川乌、草乌减半，加金银花藤60克；游走性疼痛加秦艽20克，防风20克。治疗期间，不服其他任何药物。

　　病案举例：王某，男，61岁，双下肢剧痛，走路困难，以拐杖支撑，痛以夜间为甚，拄着拐杖在屋内转圈，不能入睡。已在医院住院3天，疼痛如初。来到我处就诊，症见双下肢从膝关节至脚尖剧痛，深至骨内，外达皮肤，食欲稍减，面色暗滞，舌苔白薄而腻，脉沉细。证属寒湿下注，阳气温煦失职，有形之寒湿阻滞经脉。治宜温经散寒、养血通脉，方用当归四逆汤加味：当归15克，桂枝20克，白芍18克，细辛2克，通草15克，甘草6克，大枣15克，川乌30克，草乌30克。水煎服，当晚痛止，亦能入睡。后以本方连服一周，疼痛得止，痊愈离院。

　　体会：下肢为阳气到达的远端，因受寒湿、风湿等致阳气温煦失职，不能温化有形之邪，留滞经脉，不通则痛。本方当归补血、活血，与芍药合用而补血虚、散血滞，补充阳气之不足；桂枝温经散寒，与细辛合用以散内外之寒邪，加川乌、草乌祛风胜湿，散沉寒痼疾，通经络，疗痹塞，增强止痛效果；通草换木通，意在利湿兼能化热，以防寒湿化热；甘草、大枣益气补脾，脾主四肢，脾健则四肢健。

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